top of page
לוגו sara shalom.pdf (1).png

הצהרת בריאות

הצהרת בריאות לפני טיפול בקליניקה

למה זה חשוב?
הצהרת הבריאות היא חלק חיוני בתהליך קבלת הטיפול אצלנו בקליניקה. מטרתה להבטיח שהטיפול מותאם בצורה הטובה ביותר לצרכים שלך, תוך שמירה על בריאות העור שלך ובטיחותך.

במקרים מסוימים, מצבים רפואיים מסוימים, רגישויות או טיפולים קודמים יכולים להשפיע על אופן ביצוע הטיפול או על תוצאותיו. לכן, חשוב לנו לקבל ממך מידע מדויק ומלא כדי להעניק לך את החוויה הטובה, הבטוחה והמקצועית ביותר.

כל הנתונים שתמסור/י נשמרים בסודיות מלאה ומשמשים אותנו לצורך התאמת הטיפול בלבד.

אנא מלא/י את השאלון הבא בכנות כדי שנוכל להעניק לך טיפול אישי ומקצועי. 💖

תאריך לידה
יום
חודש
שנה

שאלון רפואי (סמן √ במידת הצורך):

האם יש לך רגישות או אלרגיה כלשהי לחומרים קוסמטיים/תרופות?
לא
כן – פרט/י:
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
לא
כן – פרט/י:
האם את/ה סובל/ת מבעיות עור כמו אקנה, רוזציאה, פיגמנטציה, פסוריאזיס או דרמטיטיס?
לא
כן – פרט/י:
האם עברת לאחרונה טיפולי פנים/קוסמטיקה/רפואה אסתטית (פילינג עמוק, לייזר, הזרקות וכד’)?
לא
כן – פרט/י:
האם את/ה בהריון או מניקה?
האם את/ה חשוף/ה לשמש באופן קבוע (עבודה בחוץ, חשיפה לשמש ללא הגנה)?

הצהרת המטופל/ת:

אני מאשר/ת כי כל המידע שנמסר לעיל הינו נכון ומלא. אני מבין/ה כי מידע לא מדויק עלול להשפיע על תוצאות הטיפול ואיני מחזיק/ה את המטפל/ת באחריות לכל נזק שייגרם עקב מידע לא נכון שניתן על ידי.


בנוסף, אני מאשר/ת כי הוסבר לי אופי הטיפול, תופעות הלוואי האפשריות, ושאני נוקט/ת באמצעי הזהירות הנדרשים לאחר הטיפול.

נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".
bottom of page